Author: Dominik_Krus
Last saved by: GOPS GLUCHOW
Company: Wolters Kluwer Polska Sp z o.o.
Document comments: ZNAKI:1775

...........................
miejscowość, data
..................................................
Pieczęć pracodawcy (zleceniodawcy)
ZAŚWIADCZENIE O DOCHODZIE
wydane dla potrzeb świadczeń rodzinnych, funduszu alimentacyjnego
(dla osób zgłaszających dochód uzyskany)
Zaświadcza się, że Pan(i) ........................... Nr PESEL ........................... zamieszkały(a) ........................................................................... jest zatrudniony (a) ...........................................
.......................................................................................................................................................
(nazwa i adres pracodawcy)
Na podstawie ............................... w okresie ......................................................
(podać rodzaj umowy)	(podać okres zatrudnienia)
Wynagrodzenie za ................................................................................. – wpisać miesiąc i rok
Data wypłaty powyższego wynagrodzenia ...................................................... (dd-mm-rr)
1.	Przychód	.....................................................
2.	Koszty uzyskania przychodu	.....................................................
3.	Należny podatek dochodowy od osób fizycznych
(zaliczka na podatek)	.....................................................
4.	Składki na ubezpieczenie społeczne
(niezaliczone do kosztów uzyskania przychodów)	.....................................................
5.	Składka na ubezpieczenie zdrowotne	.....................................................
6.	Dochód uzyskany	.....................................................
pkt 1 – (pkt 2 + pkt 3 + pkt 4 + pkt 5)
..........................................
Pieczątka i podpis pracodawcy